29/04/2009

Hospitalización forzosa y TCA

Autor: ITA
Un trabajo publicado por un equipo de ITA (1) demuestra que la hospitalización forzosa mediante una orden judicial no es un factor de mal pronóstico a la hora de evaluar los beneficios de la hospitalización. Son conocidas las dificultades que tienen muchos profesionales para que sus pacientes con TCA acepten un ingreso hospitalario a pesar de ser informadas del riesgo y de la necesidad de esta hospitalización, en estas pacientes la capacidad para valorar los riesgos de su enfermedad y la necesidad de tomar medidas para atajar las más severas complicaciones en régimen hospitalario está mermada. La interpretación de la ley en los casos en que las personas con TCA deban ingresar no está suficientemente clara e ingresar al enfermo mediante una autorización judicial es complejo.
No hay demasiadas dudas de que la ausencia de conciencia de enfermedad es un síntoma de la patología de los TCA  y responsable de la negativa de muchas pacientes a ser tratadas y mucho menos ingresada. También se ha considerado que la falta de conciencia de enfermedad es por si misma un marcador de severidad y mal pronóstico, sin embargo un estudio  cuidadoso de la evolución de las pacientes que son ingresadas mediante una autorización judicial nos permite observar que no difiere esencialmente del de las pacientes que aceptaron el ingreso voluntariamente. Con este propósito hemos comparado dos grupos de pacientes: uno que ingresó mediante una autorización judicial y otro  que lo hizo voluntariamente. Ambos  fueron evaluados al ingreso y a los seis meses y se puso de manifiesto que las pacientes que ingresan mediante la citada orden judicial no tienen peor pronóstico y que evolucionan de forma similar a las que lo hacen voluntariamente y por tanto podemos  reafirmarnos en que la ausencia de conciencia de enfermedad es un síntoma más de esta patología y que estas pacientes deben beneficiarse de un tratamiento hospitalario si lo precisan.

En nuestro estudio se seleccionó una muestra formada por dos grupos. El grupo A: formado por 28 pacientes de más de 16 años que requirieron ingreso mediante autorización judicial, de ellos solo uno era varón, de una edad media  22 años con una Desviación Estándar (DS) de 3,6 años. Todo el grupo cumplía criterios de Anorexia Nerviosa según el DSM-IV-TR. Cumplían criterios diagnósticos para trastornos comórbidos únicamente el 22%: ansiedad  el 40%; depresión el 35%; abuso de substancias el 12% y trastorno obsesivo-compulsivo el 2%. Eran estudiantes el 31,8% y desocupados (enfermedad o paro) el 68,2%.

El 41% presentaban rasgos disfuncionales de personalidad y si no cumplían criterios diagnósticos para un genuino trastorno de la personalidad era por razones de ser parte de ellos menores de 18 años, aún así el 27,2% tenia trastornos o rasgos compatibles con la personalidad límite y el 4,5%  con el histriónico y el esquizoide.

El grupo B estaba formado por 28 pacientes que no requirieron autorización judicial para ingresar, era similar en edad 24,6 con una DS de 2,8; el 24% presentaban trastornos comórbidos (43% ansiedad; 41% depresión y el 17% abuso de substancias). El 46% presentaban trastornos o rasgos disfuncionales de personalidad, el 31% tenia rasgos compatibles con la personalidad límite y el 17% con el histriónico, un 6% presentaban rasgos de personalidad obsesiva. Estudiantes el 27% y desocupadas el resto. Ambos grupos eran de similares características: edad, sexo, psicopatología, diagnóstico y ocupación. Los dos grupos fueron evaluados al ingreso y a los seis meses mediante EDI-2, SCL-90-R, BDI y ACTA.
Se controlaron las constantes biológicas y se anotó la evolución del peso.

Los participantes fueron reclutados en una unidad especializada en trastornos de la conducta alimentaria. Sobre el grupo experimental pesaba una orden de ingreso forzoso. El grupo control firmó un contrato donde se especificaba la voluntariedad del ingreso y el acuerdo con la normativa del mismo, así como del plan terapéutico. Ambos grupos firmaron un documento de consentimiento informado. Los resultados pusieron de manifiesto que a través del EDI-2 que en el momento del ingreso, las pacientes del grupo A obtienen puntuaciones significativamente superiores en esta escala y que a los seis meses de tratamiento las puntuaciones prácticamente se han igualado al grupo B y ambas se han normalizado significativamente, obteniéndose para los dos grupos puntuaciones similares a personas sanas.

A ambos grupos se les aplicó el cuestionario de actitudes ante el cambio en los TCA (ACTA).  El cuestionario ACTA elaborado y validado en nuestro país (2) que mide el grado de motivación al cambio de las pacientes TCA. A los 6 meses la totalidad de las pacientes de los dos grupos, A y B, se situaron en la fase de cambio de acción sin que se apreciara diferencias significativas entre los dos grupos.

A través del SCL-90-R se observó un descenso significativamente mayor en el grupo experimental A, que requirió orden judicial, ya que presentaba mayor sintomatología alimentaria que el B, pero a los seis meses no había diferencias significativas entre ambos grupos. El hecho de haber ingresado de forma involuntaria no afecta a este descenso en ninguna de las escalas.
Podemos concluir que el ingreso involuntario y efectuado mediante una orden judicial no es un factor de peor pronóstico y que la evolución de estas pacientes no es peor que el de las pacientes que aceptaron el ingreso.

Debemos valorar la ausencia de conciencia de enfermedad, causa y raíz de la negación al ingreso, no una decisión libre y ejercicio de un derecho si no un síntoma de la enfermedad TCA.
Los resultados obtenidos nos hacen pensar en el ingreso involuntario como una buena estrategia para iniciar un tratamiento cuando el paciente se niega al ingreso. El temido “efecto traumático” que se atribuye a esta estrategia puede paliarse con un buen trabajo psicológico de aceptación y compromiso con su proceso de cambio.
Creemos que la normalización biológica, el entorno de la hospitalización y las intervenciones psicoterapéuticas son más determinantes que el rechazo previo del tratamiento en una situación física crítica.

Bibliografía
1.Sanchez-Povedano, M.; Grau, T.; Cañadas, M.(1).; Del Castillo, M.; Turón, V. Consentimiento informado y hospitalización forzada en los trastornos de la conducta alimentaria(TCA). INTERPSIQUIS. -1; (2009).
2. Rodríguez-Cano, T; Beato-Fernández, L; Segura Escobar, E.: “Influencia de la motivación en la evolución clínica de los trastornos del comportamiento alimentario”. Actas Esp. Psiquiatr. 2006, 34, (4),

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